Sociale ongelijkheden in de gezondheidssector

In een ideale wereld is er geen sprake van armoede en sociale uitsluiting. De werkelijkheid beantwoordt nu eenmaal niet aan de normen van de ideale wereld. Die armoede verdwijnt niet van vandaag op morgen. Toch zetten allerhande initiatieven en de overheid zich iedere dag in om de kansarmen beetje bij beetje een beter leven te kunnen bieden. Hoe deze armoede aangepakt wordt, wordt gekleurd door de manier waarop wij naar mensen kijken en hoe we willen dat de maatschappij met mensen – ook met mensen in armoede – omgaat. Armoede verreist een hertekening van de samenleving en dit vanuit een duidelijke kijk op de armoede zelf. Mensen uit een hogere klasse vinden dikwijls dat zij hun welvaart verdienen omdat ze er zelf voor gezorgd hebben. Hiermee worden armen dus ook zelf verantwoordelijk geacht voor het niet hebben van die welvaart. Wie zelf in de armoede terechtkomt, vindt dat niet van zichzelf. Meestal wordt de vinger naar de maatschappij zelf uitgestoken. Deze visie bemoeilijkt natuurlijk de strijd
tegen de armoede.

De armoedeproblematiek wordt gekenmerkt door de multi-aspectualiteit. Het is namelijk meer dan een tekort aan inkomen. Het verwijst naar een geheel van onderling verbonden vormen van uitsluiting op verschillende domeinen van het individuele en sociale leven. Financiële moeilijkheden zijn tegelijk vaak oorzaak en gevolg van achterstelling op vlak van tewerkstelling, onderwijs, huisvesting, gezondheid en maatschappelijke participatie.
Armoede is geen individueel probleem. Eerder een maatschappelijk probleem. De manier waarop onze samenleving is ingericht ligt grotendeels aan de basis van armoede en uitsluiting. Onze maatschappelijk structuren zijn dikwijls ervoor verantwoordelijk dat niet iedereen meekan in het onderwijs, op de werkvloer, in de gezondheidszorg, op de huisvestingsmarkt. Uiteindelijk belanden veel kansarmen in een vicieuze cirkel die erg moeilijk te doorbreken lijkt. Hiervoor dienen beleidsorganen vooral armoede bij de wortel aan te pakken. De samenleving is daarbij in de eerste plaats de verandering.
Moeten leven in armoede verkleint je kansen op en lang en gezond leven. Ook in Vlaanderen blijft de gezondheidskloof tussen arm en rijk bestaan. Wie ziek wordt, dreigt soms door aanslepende kosten in de armoede te vervallen, zeker als het gaat om chronische ziekten. Nog sterker is de impact in de andere richting. Leven in armoede leidt tot een slechtere gezondheid. Dit komt vooral door: de drempels die kansarmen ervaren voor zowel curatieve als preventieve
gezondheidszorg, de vaak stresserende ongezonde leef- en werkomstandigheden en
dergelijke. Ook de sensibilisatie die op touw gezet werd voor een gezonde levensstijl houdt te weinig rekening met mensen die in armoede leven.
Naar schatting wordt meer dan de helft van de gezondheidskloof veroorzaakt door ongezond gedrag in een ongezonde omgeving. Niet alleen de laagste sociale klasse ondervindt hier de gevolgen van. De gezondheid verloopt volgens een ‘sociale gradiënt’: hoe lager je sociale positie, hoe slechter je gezondheid. Sociale ongelijkheden in de gezondheidssector zijn geen recent verschijnsel. De eerste statistici in Europa merkten reeds in de negentiende eeuw op dat het sterftecijfer in stedelijke gebieden met een lage socio-economische status, hoger lagen dan in de meer gegoede wijken. De belangstelling nam sinds de jaren 1990 nog toe. Dit kwam vooral door de opzienbarende verbetering van de gezondheidstoestand van de bevolking na de 2e wereldoorlog en door de publicatie van twee invloedrijke rapporten. In het eerste rapport worden de doelstellingen van de strategie van het Regionaal Bureau voor Europa van de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) toegelicht. Het tweede rapport werd begin jaren tachtig gepubliceerd, met de naam: ‘Black report’. Op deze rapporten wordt verder niet ingegaan.

Hoe beïnvloeden de sociale ongelijkheden de gezondheidszorg?

Wat vast staat, is dat de sociale ongelijkheden zowel op de fysieke als op psychische gezondheidstoestand een effect hebben. Deze ongelijkheden zouden het resultaat zijn van een dubbele last: personen met een laag socio-economisch niveau zijn algemeen meer blootgesteld aan stresserende levensomstandigheden en hebben minder beschermende middelen.
Het sterke verband tussen de socio-economische status en de gezondheid kan verklaard worden door verschillende hypothesen. Hieronder de meest gangbare:

- Artefacthypothese: er is geen oorzakelijk verband tussen de socio-economische status en de gezondheid. De waargenomen gezondheidsverschillen berusten grotendeels op artefacten of fouten in de studie.

- Hypothese van de sociale selectie: er is geen oorzakelijk verband tussen de socio-economische status en de gezondheid. Hier vertrekt men vanuit de vaststelling dat de gezondheidstoestand van een persoon een invloed heeft op zijn/haar socio-economische status. Bovendien is een slechte gezondheidstoestand, naast de negatieve weerslag van een geringe socio-economische
status op de gezondheid, ook een factor voor sociale ontsporing. Een slechte gezondheid heeft meerdere sociale en economische gevolgen. Een slechte gezondheid heeft zowel sociale als economische gevolgen (loonverlies, sociale uitsluiting, arbeidsongeschiktheid …). De socio-economische positie zou dus bepaald worden door de gezondheidstoestand en niet omgekeerd.

- Materiële hypothese: Volgens deze hypothese kan het verband tussen socio-economische status en gezondheid toegeschreven worden aan intermediaire factoren die zelf ongelijk verspreid zijn in de maatschappij. Hier spelen vooral materiële of structurele factoren een rol, zoals bijvoorbeeld het gebrek aan financiële middelen. De meest gegoede personen beschikken over voldoende materiële middelen die het hen mogelijk maken om een gezonder leven te leiden omdat ze meer toegang hebben tot de gezondheidszorg, tot de preventiediensten, tot sportinfrastructuur, gezonde voeding en een gezondere leefomgeving.

- Psychosociale hypothese: Hier spelen terug de intermediaire factoren een rol. Deze factoren hebben te maken met stress door bepaalde arbeids- of leefomstandigheden (vb: financiële moeilijkheden, inspanningen die materieel of moreel onbeloond blijven enz). Deze stress kan de gezondheid op 2 manieren beïnvloeden. Ten eerste zou de stress tot pathogene effecten kunnen leiden. Naast deze rechtstreekse effecten kunnen deze mechanismen ook een grotere kwetsbaarheid voor ziektes in het algemeen verklaren. De schadelijkste stress is namelijk niet deze op korte termijn, maar deze die langdurig aanhoudt. In bepaalde situaties kan deze stress uiteindelijk uitmonden in schadelijke gezondheidsgedragingen, zoals bijvoorbeeld misbruik van alcohol, drugs of tabak. Zo zou het tabaksgebruik bij kansarme bevolkingsgroepen één van de weinige overblijvende genoegens zijn in hun vrij sombere leefwereld.

- Hypothese van de gezondheidsgedragingen: Deze hypothese stelt dat de ongelijkheden in gezondheid voortvloeien uit ongelijke gedragingen die verband houden met gezondheid (roken, lichaamsbeweging, voeding …). Doordat er ongelijkheden zijn in de materiële en psychosociale situatie, worden deze gezondheidsgedragingen ook ongelijk verspreid. De gezondheidsgedragingen worden steeds minder gezien als individuele handelwijzen
die los staan van de sociale context en te maken hebben met zelfbeheersing, de
eigen wil en zelfcontrole. Sommige epidemiologen beschouwen deze gedragingen
als voorbestemd, door wat men ‘Bourdieu habitus’[1] noemt.

Bron:
DeBoyser, K. & Vranken, J. (2008). Naar een doelmatigere armoedebestrijding. Een verkenning van de paden naar een meer planmatig en evidence-based armoedebestrijdingsbeleid in Vlaanderen. OASeS – Universiteit Antwerpen.


[1]
Habitus: het geheel van gesteldheden en actieschema’s die het individu verwerft in de loop van zijn/haar sociale beleving. Deze is gebaseerd op de sociale omstandigheden en sociale positie van de individuen en leidt tot handelswijzen die samen de leefgewoontes en gezondheidsgedragingen vormen. De habitus beïnvloedt dus alles wat het geslacht, de klasse en de etnische eigenheden uitdrukt. Zo ook is het de habitus die de schadelijke gezondheidsgedragingen zoals roken of overgewicht meer aanvaardbaar zou kunnen maken in bepaalde socio-economische categorieën.